一、轻、中度远端溃疡性结肠炎的治疗 
    对表现为直肠炎或远端溃疡性结肠炎的患者来说，采用口服或局部作用的治疗方式一般均可奏效，其治疗方案在一定程度上取决于患者本身的选择（如是否愿意经口服给药、是否能适应局部给药、或经济承受力如何等）。

    （一）氨基水杨酸类药物 
    柳氮磺胺吡啶是氨基水杨酸与磺胺嘧啶以偶氮键方式连接的化合物，部分在近端空肠吸收，极少部分以原形在尿中排泄，其余部分同胆汁一起进入肠道，经结肠细菌分解为磺胺嘧啶及5-氨基水杨酸。磺胺嘧啶及其代谢产物大部分被吸收，当达到有效血液浓度，经肝脏代谢后由尿中排泄，而5-氨基水杨酸则大部分不能被吸收，与结肠黏膜接触，从粪便中排出。药物代谢及其分布提示，磺胺嘧啶类药物，可能只是一种释放化合物活性的媒介体，对溃疡性结肠炎无确切疗效，并不能使病情缓解，但与柳氮磺胺吡啶有关的不良反应，绝大多数同血清磺胺嘧啶有关，而真正有效的治疗部分，5-氨基水杨酸能到达末端结肠部位，发挥对溃疡性结肠炎的治疗作用，且不良反应明显减少。目前国际上各种5-氨基水杨酸制剂已广泛应用于临床。
5-氨基水杨酸有多种产品，如Pentasa (1.5g=柳氮磺胺吡啶 3 g), Asacol(800 mg=柳氮磺胺吡啶 1.5~2.0 g), Salofalk(750 mg=柳氮磺胺吡啶 1.5~2.0 g)、奥柳氮（Olsalazine）(750mg=柳氮磺胺吡啶 1.5 g)、balsalazine, 肛栓有250 mg、500 mg、1 000 mg 3种制剂，灌肠用有1~2 g及4g的制剂。口服多数在末端回肠及盲肠释放，发挥其局部治疗作用。对急性轻、中度溃疡性结肠炎，Asacol 2~4 g/d疗效优于柳氮磺胺吡啶 2g/d，Salofolk与柳氮磺胺吡啶疗效相仿；Pentasa 2g/d或4g/d，疗效优于1g/d，Olsalazine 3g/d的临床症状改善率高于柳氮磺胺吡啶 2g/d。不能耐受柳氮磺胺吡啶者可改服上述任何一种，并减量维持，短期更大剂量4~5 g/d未见明显毒性反应，但长期应用的安全性仍待研究。一般60%~70%患者可取得临床改善。

    常用的5-氨基水杨酸制剂有：

    1. 局部作用剂  5-氨基水杨酸肛栓或局部灌肠，方法简单实用。由于局部药物浓度高，并维持较长时间，所以疗效明显提高，而全身不良反应降低。用5-氨基水杨酸灌肠治疗溃疡性结肠炎，并与磺胺嘧啶及磺胺吡嗪进行对照。结果发现，用5-氨基水杨酸或磺胺吡嗪灌肠的患者，75%有临床症状和乙状结肠镜下表现的改善，而磺胺嘧啶组仅为35%有改善。我们用奥沙拉秦钠4g灌肠治疗轻、中度远端溃疡性结肠炎患者10例，临床及肠镜好转率为90%，组织学缓解率达80%，其疗效高于氢化可的松。灌肠的药物一般仅有20%在结肠吸收，乙酰化后从尿中排出。肛门用药的剂量较小（500 mg），可2~3次/日，通常对溃疡性直肠炎的疗效较好。
5-氨基水杨酸栓剂特有的蜡状载体方式可提高药物的稳定性。栓剂使用方便，每天给药数次，保证了末端结肠局部药物持续性高浓度释放。0.2~1.0 g/d，治疗活动性末端结肠炎和直肠炎效果良好。

    2. 口服制剂  5-氨基水杨酸口服后吸收良好，约52%~93%从尿中排出。缺点是药物到达结肠的浓度低。通过改变药物的释放方式，即可提高5-氨基水杨酸在结肠中的药物浓度，达到良好的治疗目的。其方法有以下几种：①与惰性分子结合；②与另一氨基水杨酸分子结合；③药品外加延缓释放的包衣；④添加对pH敏感的包衣。
    (1) 美沙拉秦（Asacol）为外罩丙烯酸碱树脂（acryhc-based resin）缓慢释放形式的5-氨基水杨酸, 在pH>6时溶解，可使5-氨基水杨酸在末端回肠及结肠中释放。此药作用好，不良反应少。
    （2）颇得斯安（Pentasa）为另一缓慢释放形式的5-氨基水杨酸胶囊。在乙基纤维素（ethylcellulose）半透明的包衣中，能根据pH及时间，在小肠或末端回肠中释放。局部或口服形式的5-氨基水杨酸胶囊，在美国称为Mesalamine，但相同作用剂在欧洲叫做Mesalazine。
    (3) 偶氮水杨酸（olsalazine） 如国产奥沙拉秦钠胶囊，用偶氮键连接2个5-氨基水杨酸分子。药物到达结肠时，需通过细菌的偶氮还原酶，破坏偶氮键后分解出5-氨基水杨酸。因此该药在结肠中药物浓度高，疗效确切。
    上述各种5-氨基水杨酸制剂，以偶氮水杨酸较常使用。它同近年来欧美国家应用的偶氮水杨酸具有相同的分子结构。我们应用奥沙拉秦钠治疗21例活动期轻、中度溃疡性结肠炎患者，并与柳氮磺胺吡啶治疗组21例做随机对照研究，观察两组临床总疗效、临床症状缓解情况、肠镜下表现缓解情况、组织学缓解情况、复发情况及不良反应.。结果：①临床总疗效: 奥沙拉秦钠(完全缓解16例, 有效4例, 无效1例) 显著优于柳氮磺胺吡啶 (完全缓解10例, 有效4例, 无效7例, P<0.05)；②临床症状缓解情况: 奥沙拉秦钠(完全缓解15例, 部分缓解5例, 无效1例) 显著优于柳氮磺胺吡啶 (完全缓解10例, 部分缓解5例, 无效6例, P<0.05)； ③肠镜下表现缓解情况: 奥沙拉秦钠(完全缓解11例, 部分缓解9例, 无效1例) 显著优于柳氮磺胺吡啶 (完全缓解7例, 部分缓解8例, 无效6例, P<0.05)；④组织学缓解情况:奥沙拉秦钠(完全缓解13例,部分缓解7例,无效1例) 显著优于柳氮磺胺吡啶 (完全缓解6例, 部分缓解10例, 无效5例, P<0.05)；⑤胃肠道反应情况: 奥沙拉秦钠组上腹部不适、烧心、恶心等反应例数少于柳氮磺胺吡啶组,水样大便次数增多例数较柳氮磺胺吡啶组多；⑥其他不良反应：奥沙拉秦钠组未见其他不良反应, 而柳氮磺胺吡啶组则有ALT升高、WBC下降 、皮疹等不良反应；⑦复发情况：随访6个月至1年, 奥沙拉秦钠治疗组21例中有2例复发, 而柳氮磺胺吡啶治疗组21例中有8例复发。因此，奥沙拉秦钠治疗慢性反复发作型溃疡性结肠炎患者的疗效及其安全性优于柳氮磺胺吡啶， 证实该药是治疗溃疡性结肠炎的理想药物。
    轻、中度远端溃疡性结肠炎患者，宜首选局部治疗方式，其优点是起效快，不用经口多次服药。至于选择何种局部治疗剂，也取决于患者本身及病变范围。对于控制活动性远端病变而言，5-氨基水杨酸制剂至少可获得糖皮质激素类药物同等的疗效。以左半结肠炎表现为主的患者，采用灌肠疗法是最佳的选择，因为药液可逆向扩散直达结肠脾曲部位。直肠泡沫剂可能比灌肠法（可达到脾曲）更易为患者所耐受，可达肛门内15~20 cm，但应注意给药时局部插入硬管可能造成的损伤。使用1 g 5-氨基水杨酸是最低有效剂量，但加大剂量直到4 g以内，并无明显的剂量效应的差别。肛门栓剂是治疗直肠炎的有效剂型，而且药物作用尚可达到直肠、乙状结肠区域（肛门内10cm范围）。如果患者条件允许，可选5-氨基水杨酸栓剂, 塞肛500 mg, 2次/日, 夜间睡前1次，晨起排空大便后再用1次。大多数患者的症状可在2~4周内完全缓解, 经4周治疗仅获部分缓解者, 可继续治疗4~6周, 仍可完全缓解。少数仍不缓解者可改用5-氨基水杨酸灌肠, 如美沙拉秦钠每晚1~4 g,可使80%以上的患者病变完全缓解。尚有少数患者依然无效, 应重新估计病变范围, 并可考虑口服5-氨基水杨酸制剂治疗, 如奥沙拉秦钠0.5 g, 3~4次/日, 饭后即服，口服奥沙拉秦钠胶囊有效量为2~4 g/d。有些患者可能在口服与局部疗法联合应用时能取得更好疗效。传统的柳氮磺胺吡啶因不良反应多, 耐受性差, 临床应用已经减少, 用于治疗本病时，最好采用栓剂或灌肠方法, 如灌肠剂内含柳氮磺胺吡啶 2~4 g , 每晚睡前保留灌肠，持续15~30d，能使70%~80%的患者疾病缓解，不良反应减少。

    (二) 糖皮质激素
    约20%~30%患者在应用氨基水杨酸类药物治疗4~6周后仍无疗效或对5-氨基水杨酸不耐受, 或者有过敏反应者应采用糖皮质激素治疗, 如氢化可的松(100 mg/d)保留灌肠，但不宜长期应用，以免有明显的全身性吸收作用，引起不良反应，每次用药不要超过3周。国外已经有多种糖皮质激素的新剂型上市，如代谢迅速的替可的松新戊酸盐(tixocortol pivalate )灌肠液，效果优于传统的糖皮质激素，且全身不良反应很少。也可用布地奈德(budesonide，商品名为entocort，即盐酸丁地松灌肠剂)保留灌肠，具有极高的首过效应，因此几乎无全身作用。当应用2 mg剂量时，可相当于20~30 mg醋酸泼尼松（或100 mg氢化可的松）的作用。反复多个疗程使用布地奈德灌肠剂治疗后并不具有抑制机体下丘脑－垂体－肾上腺轴的不良作用。因此，长期使用布地奈德具有较好的安全性。其标准剂量为9 mg，加大至15 mg并不增加疗效，且有抑制肾上腺皮质的作用，出现晨间血浆皮质醇浓度减低。18mg的剂量不良反应增多，但仍低于全身用药。此外，另一种局部应用的糖皮质激素泡沫剂，即直肠氢化可的松泡沫栓剂亦已用于治疗本病。 直肠每次注入5ml，与氢化可的松100 mg灌肠效果相同，且较灌肠方便，不影响患者的日常生活，从而为本病患者提供了又一种治疗方式。以上药物治疗多可使病变迅速缓解, 但停药易复发。对症状严重者经口服或静脉给予糖皮质激素类药物治疗也是可取的, 一旦缓解应及时减量。

    （三）中医中药
    我们应用鱼腥草蒸馏液(2 kg/L, pH4.0~6.0)保留灌肠 (鱼腥草20ml加生理盐水100ml每晚睡前排便后1次, 15~30d为一疗程)治疗轻、中度远端溃疡性结肠炎, 不仅可缓解炎症，而且可改善其肛门直肠动力学。如果没有鱼腥草蒸馏液，可选用鱼腥草复合煎剂（鱼腥草30 g, 黄柏20 g，甘草20 g，水煎100ml）保留灌肠。国内其他报道用中西药制剂保留灌肠治疗本病也有良好的临床效果。如四妙散（玄参、当归、金银花、甘草）、青黛散（青黛、黄柏、石膏、滑石）、锡类散等。

    （四）其他用药选择　
    丁酸盐、硫糖铝、利多卡因胶、鱼油衍生物等灌肠可以试用。糖皮质激素无效或依赖患者也可用6-MP或硫唑嘌呤诱导缓解。若有情绪压抑和身心疾病的患者，适当使用镇静剂是有益的。

    二、难治性远端溃疡性结肠炎
    远端活动性溃疡性结肠炎经局部应用5-氨基水杨酸或糖皮质激素制剂治疗，或与口服氨基水杨酸或柳氮磺胺吡啶制剂配合治疗达4~6周无效时，则应归入“难治性远端结肠炎”（refractory distal colitis）。可适当延长给药时间，进一步予以治疗与观察，或换用其他药物进行治疗。一部分对5-氨基水杨酸无效的直肠炎患者，却对糖皮质激素灌肠液产生疗效，或对糖皮质激素灌肠治疗无效，而对5-氨基水杨酸 制剂有效。另一值得考虑的方法是，在灌肠中联合使用5-氨基水杨酸与糖皮质激素。Mulder等人报告，采用丙酸倍氯米松（又称倍克米松二丙酸盐，beclomethasondipropionate）3 mg与5-氨基水杨酸 1 g联合灌肠对一些抵抗性病变产生较好疗效。
    是否采用环孢菌素灌肠目前尚有争议。美国著名的Mayo Clinic进行的对照研究结果表明，疗效不显著，而英国牛津大学研究组（the Oxford group）报告了有希望的开放研究结果。因此，尚需进行进一步的研究。以尼古丁酒石酸盐溶液进行灌肠治疗的研究结果表明，先以尼古丁碱3mg/d的剂量进行灌肠1周，然后以6mg/d的剂量灌肠3周，在对第一线疗效无效的轻、中度活动性左侧溃疡性结肠炎患者中，有一部分获得临床改善的效果。
    经肛门给予2%利多卡因胶对于难治性直肠炎也报道有效。目前还在对一些新的局部麻醉药，如罗毕万卡因（ropivacaine）的疗效进行研究。应用短链脂肪酸进行灌肠治疗的疗效也尚在研究中。有两组随机性安慰剂对照组试验的结果未能取得令人置信的效果。因此，还需要进行较大规模的对照试验来最后明确其疗效。
    难治性远端溃疡性结肠炎患者往往对口服糖皮质激素疗法无效，而在采用经肛门滴注（持续数小时），并配合使用抗腹泻剂后可能取得缓解效果。有时，静脉给予较大剂量糖皮质激素也可奏效。

    三、维持治疗　
    国内初发型患者治疗缓解后可停药观察，而对于治疗取效缓慢、常规治疗不敏感或停止治疗几周内复发者则应维持治疗。5-氨基水杨酸栓剂每晚1次或奥沙拉秦钠1~4 g灌肠每晚1次，是维持缓解最有效的方案之一, 也有隔日甚至3～4日1次维持缓解者, 54%~80%可维持缓解1年。但因灌肠维持治疗用药不方便,许多患者喜欢口服药物, 如国产奥沙拉秦钠500mg, 2次/日也可维持缓解。柳氮磺胺吡啶4 g/d比2 g/d更有效些, 但低剂量可改善患者依从性, 减少不良反应。一般不用6-MP或硫唑嘌呤维持治疗，除非患者为糖皮质激素无效或依赖型。

    四、手术治疗
    除非产生严重并发症或怀疑有癌变时, 否则极少手术治疗。

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